Button-junge-DMSG-01

Nav Ansichtssuche

Navigation

Suchen

Aktuelle Seite: Home Mitgliedschaft Mitglied werden
mobiltelefon-iconKONTAKT 0511 703 338
Beratung-dmsg
 Kontaktgruppen-dmsg

Beitrittserklärung

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur:


DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft
Landesverband Niedersachsen e.V.
Engelbosteler Damm 104, 30167 Hannover

Telefon: 0511-70 33 38
Telefax: 0511-70 89 81

E-Mail: info@dmsg-niedersachsen.de
Internet: www.dmsg-niedersachsen.de


 (*) Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.

Name(*)
Invalid Input

Vorname(*)
Invalid Input

Geburtstag(*)
Invalid Input

Strasse(*)
Invalid Input

PLZ(*)
Invalid Input

Wohnort(*)
Invalid Input

Landkreis
Invalid Input

Telefon(*)
Invalid Input

FAX
Invalid Input

E-Mail(*)
Invalid email address.

Website
Invalid Input

Sind Sie an MS erkrankt?
Invalid Input

Als Mitglied geworben von
Invalid Input

Jährlicher Mitgliedsbeitrag von (Mindestbeitrag 50 €)(*)
Invalid Input


Ermächtigung zum Einzug des Mitgliedbeitrages durch Lastschriften

 Wir würden uns freuen, wenn Sie uns eine Einzugsermächtigung für Ihr Konto erteilen, damit unserer Verwaltungsaufwand so gering wie möglich ist. Herzlichen Dank dafür.

Bank(*)
Invalid Input

IBAN(*)
Invalid Input

BIC
Invalid Input

Betrag(*)
Invalid Input

Ort / Datum(*)
Invalid Input

Unterschrift(*)
Invalid Input

(*)

(*)

Invalid Input